Prof. Dr. Osman Akdemir
İlaç tedavisine uyumda yaşanan sorunlar birey ve toplum sağlığını olumsuz etkileyen faktörler arasında yer alıyor. İlaç uyumsuzluğu, üzerinde pek çok çalışma yapılmış olmasına rağmen henüz mekanizmaları tam ortaya konamamış, birden fazla sebebi olan karmaşık bir problem.
Dünya Sağlık Örgütü’nün bildirdiğine göre diyabet, hipertansiyon, kalp & damar hastalığı, artrit, akciğer hastalıkları gibi kronik hastalıklarda düzenli ve sürekli ilaç kullanmaları gerekirken hastaların sadece %50’si buna uyum sağlıyor. Reçete edilmiş ilaca başlamama ya da bir süre sonra kullanımı sonlandırma olarak kendisini gösteren ilaç uyumsuzluğuna tipik örnek, halk arasında “kötü kolesterol” olarak adlandırılan LDL-kolesterol düzeyini düşürmek amacıyla yaygın biçimde kullanılmakta olan kolesterol ilaçları, tıp diliyle “statinler.”
Tüm ölümlerin yaklaşık üçte birinden kalp & damar hastalıklarının sorumlu olduğu günümüz dünyasında henüz bu hastalıklara yakalanmamış bireylerin risklerinin belirlenmesi ve koruyucu hekimlik uygulamaları, bunun yanı sıra hastalık geçirildikten sonraki koruyucu yaklaşım hayati önem taşıyor. Son 50 yılda LDL-kolesterol yüksekliğinin tıp dilinde “ateroskleroz” adı verilen damar sertliğinin gelişimi ve ilerlemesinde önemli risk faktörü olduğu pek çok klinik ve epidemiyolojik araştırmayla kanıtlanmış bulunuyor. Keşfedildikten bugüne dek kalp & damar hastalıklarından korunmada ve tedavide kolesterolü düşürmek amacıyla en çok kullanılan ilaçlar olan statinlerin etkinliği ve güvenilirliğini ortaya koyan güçlü kanıtlar mevcut. Ne var ki kalp krizi, inme, stent girişimi, bypass operasyonu geçirmiş kişilerin yanı sıra sağlıklı bireylere yüksek kolesterol veya hesaplanmış yüksek risk gerekçesiyle reçete edilen bu ilaçlarda da ilaca başlama ya da ömür boyu sürdürme bağlamında hastaların tereddütleriyle, başka deyişle bir uyum sorunuyla karşı karşıyayız.
Primer ya da birincil koruma adını verdiğimiz uygulamada, henüz hastalığa yakalanmamış bireylere reçete edildiğinde bu bireylerin yarıya yakını ilacını sürdürmesi gerekirken iki yıl içinde kesiyor. Sekonder ya da ikincil koruma adını verdiğimiz yaklaşımda, hastalığa yakalandıktan sonra reçete edildiklerinde ise yaklaşık her dört hastadan biri iki yıl içerisinde ilacını kesmekte. Çoğunlukla ilk yılda görülen ilacı sonlandırma davranışı bir yana, kabaca her beş hastadan birinin ilaca gerekli görülmüş olmasına rağmen hiç başlamadığı tespit edilebiliyor.
Reçetelerini alıyorlar ama eczaneye gidip ilaçlarını almıyorlar. Neden?
Bunun gerekçelerine büyüteç tutmayı amaçlayan ABD’li araştırmacılar çalışmalarının bulgularını geçtiğimiz yıl yayınladılar. Primer ya da birincil uyumsuzluk olarak adlandırılan, ilaca hiç başlamama durumuna uyan 173 katılımcının yaşları, etnik kökenleri, eğitim düzeyleri, varsa eşlik eden hastalıkları kaydedilerek yüksek kolesterol ve statinler hakkındaki temel bilgi düzeyleri, reçete eden doktorla olan iletişimleri çoktan seçmeli sorulara verdikleri yanıtlarla değerlendirildi. Katılımcıların sadece %36’sı statinlerin güvenilir ilaçlar olduğu, yarıdan biraz fazlası yüksek kolesterolün kalp krizi ve felç riskini arttırdığı, yarıdan biraz azı bu risklerin statinlerle düşürülebileceği kanısındaydılar.
İlaca başlamama nedenleri arasında ilk sırada %27 ile yan etkilerle ilgili kaygı gelmekteydi. Bunu çok yakın bir yüzdeyle önce diyet ve egzersizi, %17 ile bitkisel ürünleri ya da beslenme katkılarını deneme izlemekteydi. Kalp & damar hastalığı bulunan katılımcıların belirttikleri gerekçeler içerisinde yan etki endişesi %51’e varırken bunu %23 ile başka testler talep etme izliyordu. Bu tarz hastalığı olmayanlarda ise önce diyet ve egzersize başlama %34, beslenme katkılarını denemeden statine başlamama %21 oranlarındaydı.
Statin grubu ilaçların kalp & damar hastalığı riskine etkisi hakkındaki algılar değerlendirildiğinde, katılımcıların %16’sı önlerindeki on yıl için hesaplanan risk gerekçesiyle bu ilaçları kullanmak istemediklerini ifade ettiler. %15’i böyle bir riskten şüphe etmekteydiler. İlaca hiç başlamamış olan bu grupta statinlerin karaciğere zarar verebileceği ya da hafıza kaybına neden olabileceği inancının %80’in üzerinde olması dikkat çekiciydi. Araştırmacılar ilaç uyumsuzluğunun bu türünün literatürde bildirilenlerden daha yüksek olabileceği kanısındalar.
Şaşırtıcı bir bulgu bu kişilerin yarıdan fazlasının statin grubundan bir kolesterol ilacına başlamayacaklarını reçeteleri yazılırken belirtmemiş olmaları. Bu karara muayene esnasında ya da sonrasında varmış olma ihtimalleri yok değil; ancak öncesinde bir çekinceye sahip olma olasılıkları yüksek görünüyor. Katılımcıların %40’tan biraz fazlası reçeteyi düzenleyen hekimi ilk kez görmüşken %50’den biraz fazlası ilaç yazma kararında hekime tam güven duymamakta. Söz konusu olan acilen başlanması gereken ilaç olmadığına göre hekimin ilk görüşmesinde bilgilendirme ve önerilere ağrılık verip ikinci görüşmede, hasta tatmin olarak durumu netleştirebildiğinde reçete düzenlenmesi olumlu bir yaklaşım olabilir.
Anket bulguları genç, ek sağlık sorunları bulunmayan hastalarda ilaca başlamama olasılığının daha yüksek, alternatif çözüm yollarını deneme arzusunun daha fazla olduğunu gösteriyor. Kendisini sağlıklı hisseden bireyler taşıdıkları kalp & damar hastalığı riskleri konusunda daha zor ikna olmakta, hayat boyu kullanmaları gerekecek bir ilaca başlamayı daha zor kabullenmekteler. Konu kolesterol ilacı olduğunda yan etkilerle ilgili kaygının ön planda olduğu yayınlanan pek çok araştırmada rapor edilmiş bulunuyor. Bunlara bir ilaca daha sonra kesemeyecek ölçüde bağımlı olma korkusu, ilaç üreticilerinin doktorları etkilediklerine dair önyargı, fazla ilaç kullanıyor olmaktan duyulan hoşnutsuzluk gibi faktörler eklenmekte. Araştırmaların sonuçlarından, bilimsel kılavuzlardan, klinik tecrübeden yola çıkılarak verilen ilaç reçete etme kararından o reçeteyle eczaneye gidecek kişinin algılarına ulaşan yolda halen alınması gereken mesafe var.
KAYNAKLAR
• Kvarnström ve ark.: Factors Contributing to Medication Adherence in Patients with a Chronic Condition: A Scoping Review of Qualitative Research. Pharmaceutics. 2021; 13: 1100
• Ju A, ve ark.: Patient beliefs and attitudes to taking statins: systematic review of qualitative studies. Br J Gen Pract. 2018; 68: e408–e419
• Tarn MD, ve ark.: Primary nonadherence to statin medications: Survey of patient perspectives. Prev Med Rep. 2021; 22: 101357
• Crismaru I, ve ark.: Low-density lipoprotein cholesterol lowering treatment: the current approach. Lipids Health Dis. 2020; 19: 85
Not: Bu yazı Medya Günlüğü’nde daha önce yayınlanmıştır
